Анализ крови. Гепатиты2

IV. Гепатиты

Вирусные гепатиты

В настоящее время выделяют следующие формы вирусных гепатитов: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е. Для диагностики каждой из перечисленных форм вирусных гепатитов используют определенный перечень маркеров.

Вирусный гепатит А

Гепатит А (ГА, hepatitis A) - острая энтеровирусная инфекция. Возбудитель - вирус гепатита А (ВГА, HAV) - энтеровирус типа 72. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус гепатита А содержит единственный антиген (HA-Ag). Удельный вес гепатита А в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами составляет 70-80 %. В структуре заболеваемости гепатитом А дети составляют до 80 %, причем основная масса - дошкольники и школьники начальных классов.

Антитела IgM к вирусу гепатита А в сыворотке

Антитела IgM к вирусу гепатита А в сыворотке в норме отсутствуют.
Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается серологическими методами - обнаружением нарастания уровня специфических антител (анти-HAV), принадлежащих к иммуноглобулинам класса М (анти-HAV IgM). При гепатите А нарастание уровня антител, относящихся к IgM, начинается еще в инкубационном периоде, за 5-10 дней до появления первых симптомов болезни, и быстро прогрессирует. К моменту первичного обращения больного к врачу уровень анти-HAV IgM успевает достичь высоких показателей, чтобы быть выявленным методом ИФА. Общепринято, что анти-HAV IgM у больных обнаруживаются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 мес после перенесенной инфекции.

Определение анти-HAV IgM - основной тест специфической диагностики гепатита А. Нарастание анти-HAV IgG происходит в более поздние сроки - в фазу реконвалесценции - и поэтому не может служить критерием ранней диагностики гепатита А. Выявление анти-HAV IgG у здоровых людей (возможно у 30-60 % здорового населения) свидетельствует о предыдущей инфекции и иммунитете (ретроспективная диагностика).

Антиген гепатита А - HA-Ag - появляется в сыворотке крови в конце преджелтушного периода. У большинства больных сохраняется в сыворотке крови на протяжение 1-2 нед заболевания. Из-за кратковременности пребывания в сыворотке крови больного для диагностических целей не используется.

Вирусный гепатит В

Гепатит В - вирусная антропонозная инфекция. Возбудитель - вирус гепатита В (ВГВ, HBV) - относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу. На рис. 8.2 представлены антигенная структура вириона и маркеры вирусного гепатита В.

В структуре ВГВ выделяют следующие антигенные системы:

• поверхностный ("австралийский") антиген, HBsAg - находится в составе липопротеидной оболочки ВГВ, является маркером ВГВ. указывая на инфицированность вирусом;
  
  
• ядерный (core), HBcAg - обнаруживается в составе нуклеокапсида вирионов, свидетельствует об активной репродукции вируса;
  
  
• HBeAg - входит в состав ядра ВГВ, указывая на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность;
  
  
• HBxAg - расположен вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается.
  
  В диагностике вирусного гепатита В ведущее значение имеет определение комплекса маркеров гепатита. Свыше 5 % населения планеты охвачено этой инфекцией, а частота безжелтушных форм вирусного гепатита В составляет, по данным разных авторов, от 60 до 82 %.
  
  

  Поверхностный антиген (HBsAg) гепатита В в сыворотке

  Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке в норме отсутствует.
  Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV).
  
  При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 нед инкубационного периода и в первые 2-3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90 % больных. Почти у 5 % больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBcAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни.
  
  Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20 % больных с тяжелой формой и 30 % со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический признак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В.
  
  При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания.
  
  HBsAg может быть выявлен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В - анти-HBcAg IgM, анти-НВс IgG, анти-HBeAg и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если повторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg - довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн носителей; у нас в стране - около 10 млн [Соринсон С.Н., 1987|.
  
  Исследование крови на наличие HBsAg применяют в следующих целях:
  • для диагностики острого гепатита В"
    • инкубационный период;
    • острый период заболевания;
    • ранняя стадия реконвалесценции.
  • для диагностики хронического носительства вируса гепатита В;
  • при заболеваниях:
    • персистирующем хроническом гепатите;
    • циррозе печени.
  • для скрининга, выявления больных в группах риска:
    • больные с частыми гемотрансфузиями;
    • больные с хронической почечной недостаточностью;
    • больные с множественным гемодиализом;
    • больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом.
  
  
  

  Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке

  В норме анти-HBsAg в сыворотке отсутствуют.
  Антитела к поверхностному антигену гепатита В - анти-HBsAg - обнаруживаются в конце острого периода вирусного гепатита В или, чаще всего, через 3 мес от начала инфекции, изредка позже (до года) и сохраняются долго, в среднем 5 лет [Хазанов А.И., 19881. Анти-HBsAg обнаруживаются не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы "окна" варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Они относятся к классу IgG.
  
  Определение анти-HBsAg имеет важное значение для оценки течения гепатита В и его исходов, так как характеризует иммунный ответ конкретного больного. Это надежный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выявление анти-HBsAg может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии.
  
  Анти-HBsAg свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции.
  Выявление антител к HBsAg играет важную роль в определении контингента для вакцинации против гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBsAg составляет менее 10 мМЕ/л, таким лицам показана вакцинация против гепатита В, при уровне 10- 100 мМЕ/л вакцинация должна быть отложена на один год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5-7 лет.
  
  Исследование крови на наличие антител к HBsAg применяют в следующих целях:
• диагностика вирусного гепатита В в позднюю стадию реконвалесценции.
• ретроспективная диагностика перенесенного вирусного гепатита В.
• диагностика анти-НВз-положительного хронического гепатита.
• диагностика персистирующего хронического гепатита.
• оценка напряженности иммунитета после вакцинации вакциной против гепатита В.
  
  

  Общие антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg) в сыворотке

  Анти-HBcAg в сыворотке в норме отсутствуют.
  HBcAg обнаруживается только в ядрах гепатоцитов. В крови в свободном виде HBcAg не выявляется. Ядерное расположение HBcAg, близкое к ядру вируса, определяет его высокую иммуногенность. Антитела к ядерному антигену гепатита В появляются первыми среди других антител, связанных с гепатитом В в сыворотке крови больных острым и хроническим вирусным гепатитом В, а также у реконвалесцентов. Общие антитела к ядерному антигену гепатита В состоят из иммуноглобулинов класса М и G. Определение общих антител к ядерному антигену гепатита В может использоваться только для ретроспективной диагностики гепатита В, так как у 5-10 % больных исследования на HBsAg дают отрицательный результат. Для того чтобы установить, в какой стадии развития находится гепатит В, необходимо дополнительное определение антител IgM. Антитела класса IgM - маркер активной репликации вируса, т.е. острой инфекции, а антитела класса IgG - перенесенной инфекции.
  
  

  Антитела IgM к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgM) в сыворотке

  Анти-HBcAg IgM в сыворотке в норме отсутствуют.
  Анти-HBcAg IgM обнаруживаются уже в начале острой фазы болезни, еще до появления или в первые дни желтухи, иногда даже в конце инкубации. Выявление анти-HBcAg IgM расценивают как убедительный критерий диагностики гепатита В, особенно при отрицательных результатах исследования на HBsAg. Анти-HBcAg IgM циркулируют в крови больных в течение нескольких месяцев (2-5 мес) до периода реконвалесценции, а затем исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса гепатита В.
  
  Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgM применяется в следующих целях:
  • диагностика острого периода гепатита В;
  • диагностика периода реконвалесценции гепатита В;
  • диагностика анти-НВв-подожительного хронического гепатита;
  • диагностика хронического носительства вируса гепатита В.
  
  

  Антитела IgG к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgG) в сыворотке

  Анти-HBcAg IgG в сыворотке в норме отсутствуют.
  У больных анти-HBcAg IgG появляются в острый период вирусного гепатита В и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg IgG - ведущий маркер перенесенного гепатита В.
  
  Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgG применяется в следующих целях:
  
  • диагностика хронического носительства вируса гепатита В при наличии HBs-антигена в сыворотке крови;
  • диагностика перенесенного вирусного гепатита В.

  HBeAg-антиген гепатита В в сыворотке

  HBeAg-антиген в сыворотке в норме отсутствует.
  HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из крови раньше HBs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 нед дает основание заподозрить хроническую инфекцию. Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса.
  
  Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса. Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой ее инфекциозности, т.е. присутствии в организме обследуемого активной инфекции гепатита В и обнаруживается только в случае присутствия в крови HBs-антигена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяют только при обнаружении в крови HBeAg.
  
  Наличие НВе-антигена свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и инфекциозности больного. HBeAg-антиген - маркер острой фазы и репликации вируса гепатита В.
  
  Исследование крови на наличие НВе-антигена применяют в следующих целях:
  • диагностика инкубационного периода вирусного гепатита В;
  • диагностика продромального периода вирусного гепатита В;
  • диагностика острого периода вирусного гепатита В;
  • диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.
  
  
  

  Антитела к HBeAg гепатита В (анти-HBeAg) в сыворотке

  Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствуют.
  Появление aHTH-HBeAg-антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-HBeAg обнаруживаются в крови больного вместе с HBsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-HBeAg при хроническом активном гепа тите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цир-ротической трансформации печени прогноза не улучшает.
  
  Исследование крови на наличие анти-HBeAg применяют в следующих целях:
  • диагностика вирусного гепатита В:
    • начальная стадия заболевания,
    • острый период инфекции,
    • ранняя стадия реконвалесценции,
    • реконвалесценция,
    • поздняя стадия реконвалесценции;
  • диагностика перенесенного вирусного гепатита В в недалеком прошлом;
  • диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.
  
  
  

  Вирусный гепатит С

  
  Гепатит С (ГС, hepatitis С) - вирусное заболевание, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации процесса. Возбудитель - вирус гепатита С (ВГС) - имеет сходство с флавови-русами, содержит РНК.
  
  Примерно 90 % всех случаев посттрансфузионных гепатитов связаны с ВГС. Среди доноров антитела к вирусу гепатита С (анти-ВГС) обнаруживают в 0,2-5 % случаев. У 40- 75 % пациентов регистрируется бессимптомная форма болезни, у 50-75 % больных острым ВГС формируется хронический гепатит, у 20 % из них развивается цирроз печени. Важная роль ВГС отводится и в этиологии гепатоклеточной карциномы.
  
  

  Антитела к вирусу гепатита С в сыворотке

  Антитела к вирусу гепатита С в сыворотке в норме отсутствуют.
  Диагностика гепатита С основана на обнаружении суммарных антител к ВГС методом ИФА, которые появляются в первые 2 нед заболевания и свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесенной инфекции. Анти-ВГС-антитела могут сохраняться в крови реконвалесцентов на протяжении 8-10 лет с постепенным снижением их концентрации. Возможно позднее обнаружение антител спустя год и более после инфицирования.
  
  При хроническом гепатите С антитела определяются постоянно и в более высоких титрах. Существующие в настоящее время тест-системы для диагностики ВГС основаны на определении антител класса IgG, поэтому разрабатываются тест-системы нового поколения, которые позволят верифицировать активную инфекцию (определять антитела класса IgM). Антитела класса IgM могут выявляться не только при остром ВГС, но и при хроническом гепатите С. Снижение их уровня в процессе лечения больных хроническим гепатитом С может свидетельствовать об эффективности лекарственной терапии. Обнаружение антител к ВГС методом ИФА требует подтверждения способом иммуноблотинга для исключения ложнопо-ложительного результата исследования.
  
  Определение антител к вирусу гепатита С используют для диагностики острого и хронического гепатита С, персистирующего хронического гепатита. Вирус гепатита С может быть причиной развития цирроза и рака печени, поэтому данное исследование показано при этих заболеваниях.
  
  

  Иммуноблотинг на антитела к белкам вируса гепатита С в сыворотке

  Антитела к вирусу гепатита С в норме отсутствуют.
  Метод иммуноферментного анализа, применяемый для определения антител к ВГС, является скрининговым. В случае получения положительного результата для подтверждения его специфичности используют метод иммуноблотинга Western-blot - встречную преципитацию в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к белкам интенсивностью +1 к 2 или более антителам ВГС. Специфичными для ВГС являются антитела к белкам - Core, NS3-1, NS3-2, NS1, NS5.
  
  Иммуноблотинг на вирус гепатита С служит подтверждающим тестом специфичности метода ИФА.
  
  

  Вирусный гепатит D

  
  Гепатит D -* вирусная инфекция, протекающая вследствие биологических особенностей вируса исключительно в виде ко- или суперинфекции при гепатите В, характеризующаяся тяжелым течением часто с неблагоприятным исходом.
  
  Возбудитель -- вирус гепатита D (BГD) - по своим биологическим свойствам приближается к вироидам - обнаженным молекулам нуклеиновых кислот. Печень человека - единственное место репликации BГD. Известно существование двух вариантов инфекции: коинфекция (одновременное заражение ВГВ и BГD) и суперинфекция (заражение HBsAg-позитивных пациентов). Сочетание ВГВ и BГD сопровождается развитием более тяжелых форм патологического процесса, что определяется главным образом действием BГD. Летальность при суперинфекции достигает 5-20 %. Инфицирование дельта-вирусом может вызывать острое заболевание, заканчивающееся выздоровлением, или формировать хроническое носительство BГD.
  
  При гепатите D могут отсутствовать в крови маркеры гепатита В - анти-НВс и HBs-антиген - и наблюдается угнетение ДНК-полимеразной активности, так как BГD ингибирует репликацию вируса гепатита В.
  
  

  Антитела lgM к вирусу гепатита D в сыворотке

  Антитела IgM к вирусу гепатита D в сыворотке в норме отсутствуют.
  Антитела BГD IgM (анти-BГD IgM) появляются в острый период "дельта-инфекции". По мере выздоровления при BГD происходит элиминация вируса из печени и исчезновение анти-BГD IgM. При хронизации процесса наблюдается персистирование BГD в ткани печени и анти-BГD IgM в высокой концентрации в крови. Антитела BГD IgM говорят об активной репликации вируса.
  
  

  Антитела IgG к вирусу гепатита D в сыворотке

  Антитела IgG к вирусу гепатита D в сыворотке в норме отсутствуют.
  Антитела BГD IgG (анти-BГD IgG) появляются в период реконвалесценции, и их концентрация постепенно снижается в течение нескольких месяцев. Определение антител BГD IgG может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии.
  
  Применение метода определения антител IgG к вирусу гепатита D:
  • диагностика острого вирусного гепатита D - период реконвалесценции;
  • диагностика хронического персистирующего гепатита;
  • диагностика хронического носительства.
  
  
  

  Вирусный гепатит Е

  
  Возбудителем вирусного гепатита Е (ВГЕ) является РНК-вирус. Для заболевания характерен фекально-оральный путь передачи, преимущественно водный. Инкубационный период болезни - около 35 сут. Клиническое течение острого ВГЕ сходно с ВГА. Существенно тяжелее заболевание протекает у беременных, особенно в III триместре.
  
  Для специфической диагностики ВГЕ используются методы ИФА, основанные на выявлении антител класса IgM. Обнаружение в крови повышенного уровня анти-ВГЕ IgM служит лабораторным подтверждением диагноза.
  
  

  ПЕРИОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ В КРОВИ МАРКЕРОВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В ПРИ ОСТРОМ ПРОЦЕССЕ:

  
  1) поверхностный HBs-антиген - с инкубационного периода до периода ранней рекон-валесценции (5,5-6 мес);
  
  2) антиген НЬе обнаруживается в инкубационный и продромальный периоды (до 3,5 мес); его выявление свидетельствует о репликации вируса;
  
  3) антитела к Hbe-антигену появляются в острый период заболевания (3-4-й месяц) и сохраняются до нескольких лет;
  
  4) антитела класса IgM к ядерному антигену (анти-HBc-IgM) обнаруживаются в продромальном периоде и сохраняются до периода реконвалесценции (со 2-го по 6-й месяц заболевания);
  
  5) антитела класса IgG к ядерному антигену (анти-HBc-IgG) возникают в продромальном периоде и сохраняются на протяжении всей жизни (ведущий маркер вирусного гепатита В);
  
  6) антитела к поверхностному Hbs-антигену (анти-HBs) появляются в стадии поздней реконвалесценции (6-й месяц) и сохраняются до 5 лет.
  
  

  V. ВИЧ-диагностика

  
  

  Серологическая диагностика вирусных инфекций

  
  

  ВИЧ-инфекция

  
  ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани, в результате чего развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологическими изменениями.
  
  Возбудители - вирусы иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов - ВИЧ-1, ВИЧ-2 (HIV-I, HIV-2, Human Immunodeficiency viruses, types I, II) - относятся к семейству ретро-вирусов, подсемейству медленных вирусов. Вирионы являются сферическими частицами диаметром 100-140 нм. Вирусная частица имеет наружную фосфолипидную оболочку, включающую гликопротеины (структурные белки) с определенной молекулярной массой, измеряемой в килодальтонах. У ВИЧ-1 - это gp 160, gp 120, gp 41. Внутренняя оболочка ви-руса, покрывающая ядро, также представлена белками с известной молекулярной массой - р 17, р 24, р 55 (ВИЧ-2 содержит gp 140, gp 105, gp 36, р 16, р 25, р 55).
  
  В состав генома ВИЧ входит РНК и фермент обратной транскриптазы (ревертазы). Для того чтобы геном ретровируса соединился с геномом клетки хозяина, вначале с помощью ревертазы происходит синтез ДНК на матрице вирусной РНК. Затем ДНК провируса встраивается в геном клетки-хозяина. ВИЧ обладает выраженной антигенной изменчивостью, значительно превышающий таковую у вируса гриппа.
  
  В организме человека основной мишенью ВИЧ являются Т-лимфоциты, несущие на поверхности наибольшее количество СD4-рецепторов. После проникновения ВИЧ в клетку с помощью ревертазы по образцу своей РНК вирус синтезирует ДНК, которая встраивается в ге-нетический аппарат клетки-хозяина (Т-лимфоциты) и остается там пожизненно в состоянии провируса. Помимо Т-лимфоцитов-хелперов, поражаются макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, слизистой оболочки кишечника и некоторые другие клетки. Причиной снижения количества Т-лимфоцитов (клетки CD4) является не только прямое цитопатическое действие вируса, но и их слияние с неинфицированными клетками. Наряду с поражением Т-лимфоци-тов у больных ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA, и последующим истощением этого отдела иммунной системы.
  
  Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня альфа-интерферона, бета-2-микроглобулина, снижением уровня интерлейкина-2. В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа Т-лимфоцитов (CD4) до 400 и менее клеток в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в различных средах организма. В результате поражения многих звеньев иммунной системы человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций. На фоне нарастающей иммунодепрессии развиваются тяжелые прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Эти болезни ВОЗ определила как СПИД-маркерные (индикаторные).
  
  Первая группа - заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 ниже 200). Клинический диагноз ставят при отсутствии анти-ВИЧ антител или ВИЧ-антигенов.
  
  Вторая группа - заболевания, развивающиеся как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него. Поэтому в таких случаях необходимо лабораторное подтверж-дение диагноза.
  
  

  СПИД-индикаторные болезни

  Первая группа:
  
  • кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;
  • внелегочный криптококкоз;
  • криптоспоридиоз с диареей более 1 мес;
  • цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфатических узлов у больного старше 1 мес;
  • инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмо-нией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больного в возрасте старше 1 мес;
  • генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет;
  • лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет;
  • лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная дисплазия у детей в возрасте до 12 лет;
  • диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (микобакте-рии комплекса M.avium-intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких;
  • пневмоцистная пневмония;
  • прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.
  Вторая группа:
  
  • бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): сепсис, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками;
  • кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация);
  • ВИЧ-энцефалопатия ("ВИЧ-деменция", "СПИД- деменция");
  • гистоплазмоз с диареей, персистирующей более 1 мес;
  • изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес;
  • саркома Капоши в любом возрасте;
  • лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста;
  • другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы не-известного иммунофенотипа:
    а) мелкоклеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.);
    
    
    б) иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффуз-ные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные);
  • микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов;
  • туберкулез внелегочной (с поражением внутренних органов, помимо легких);
  • сальмонелезная септицемия, рецидивирующая;
  • ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).
  
  
  Существуют многочисленные классификации СПИДа. Согласно новой классификации, предложенной Центром по контролю за заболеваниями в США (табл. 8.3), диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СD4-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.
  
  Таблица 8.3. Классификация СПИДа
  

  Уровень CD4 Т-клеток в 1 мкл крови	Клинические категории
  	А - бессимптомная острая (первичная) ВИЧ-инфекция или ПГЛ	В - манифестная, но не А и не С	С - СПИД-индикаторные состояния
  > 500 200-400 < 200	> 500 200-400 < 200	А1 А2 A3

  
  
  Категория А включает бессимптомных ВИЧ-серопозитивных лиц, лиц с периферической генерализованной лимфаденопатией (ПГЛ), а также острой первичной ВИЧ-инфекцией.
  
  Категория В включает различные синдромы, важнейшие из которых - бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии, цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, периферическая нейропатия.
  
  

  Антитела к ВИЧ в сыворотке

  Антитела к ВИЧ в сыворотке крови в норме отсутствуют.
  Определение антител к вирусу иммунодефицита человека является основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. В основе метода лежит иммуноферментный ана-лиз. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95 % инфицированных в течение 3 мес после заражения, у 5-9 % - через 6 мес и 0,5-1 % - в более поздние сроки [Кожемякин Л.А. и др., 1990]. В стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. При получении положительного ответа - выявлении антител к ВИЧ - во избежании ложноположительных результатов анализ должен быть повторен еще один или два раза, желательно с использованием диагностикума другой серии. Положительным считается результат в том случае, если из двух - оба или из трех - два анализа отчетливо выявили антитела.
  
  

  Иммуноблотинг на антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке

  Антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке в норме отсутствуют.
  Метод иммуноферментного анализа по определению антител к ВИЧ является скрининговым. При получении положительного результата для подтверждения его специфичности используют метод иммуноблотинга Western-blot - встречная преципитация в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Определяются антитела к вирусным белкам gp 41, gp 120, gp 160, р 24, р 18, р 17 и др.
  
  По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом обнаружение антител к одному из гликопротеинов - gp 41, gp 120, gp 160 - следует считать положительным результатом. В случае обнаружения антител к другим белкам вируса результат считается сомнительным, и такого человека следует обследовать еще дважды: через 3 и 6 мес. Отсутствие антител к специфическим белкам ВИЧ означает, что иммуноферментный метод дал ложноположительный результат. Вместе с тем в практической работе при оценке результатов метода иммуноблотинга необходимо руководствоваться инструкцией, прилагаемой фирмой к используемому набору для иммуноблотинга.
  
  Метод иммуноблотинга применяется для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
  
  

  VI. Сифилис

  
  

  Диагностика сифилиса

  
  В диагностике сифилиса наиболее распространены серологические методы, позволяющие обнаруживать иммунные сдвиги (появление противосифилитических антител) в организме больного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни. Характер выявляемых у больных противосифилитических антител обусловлен особенностями антигенного строения бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены [Родионов А.Н., 1997]:
  
  • протеиновые антигены бледной трепонемы, имеющие в своем составе фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела. Кроме того, имеется фракция, специфичная только для патогенных трепонем. Протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме больного в конце инкубационного периода или в течение первой недели после возникновения твердого шанкра;
    
    
  • антигены полисахаридной природы. Они малоиммуногенны, так как антитела против них не достигают значительных титров; роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна;
    
    
  • липидные антигены, антитела к которым в организме больного образуются примерно на 5-6-й неделе после заражения.
  
  
  Возникновение противосифилитических антител при заболевании происходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются антитела IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG. Антитела IgM появляются на 2-4-й неделе после заражения и исчезают у нелеченных больных примерно через 18 мес; при лечении раннего сифилиса - через 3-6 мес; позднего - через 1 год. Антитела IgG появляются обычно на 4-й неделе после заражения и достигают более высоких титров, чем IgM. Они могут длительно сохраняться даже после клинического излечения больного.
  
  Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонемными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепонемы и против аутоантигенов, возникающих вследствие деструкции клеток больного. Уровень реагинов может повышаться при различных физиологических и патологических состояниях, поэтому такие реагины могут стать причиной ложноположительных серологических реакций на сифилис. Специфические антитрепонемные антитела направлены против бледной трепонемы.
  
  

  Серологические реакции в зависимости от выявляемых ими антител подразделяются на три группы.

  
  
  

  I. Липидные (реагиновые) реакции:

  1) микрореакция преципитации (МР) с липидными антигенами - с плазмой крови и инактивированной сыворотки крови - экспресс-метод диагностики (МР, VDRL, CMF, RPR и др.); 2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами - реакция Вассермана, качественная и количественная методика постановки, термостатная и на холоде; 3) осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса- Витебского и др.).

  П. Групповые трепонемные реакции:

  
  1) РСК с протеиновым антигеном Рейтера;
  2) реакция иммунофлюоресценции (РИФ);
  3) реакция иммунного прилипания (РИП).
  
  

  III. Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции:

  
  1) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);
  2) РИФ-Абс и ее варианты (IgM-FTA-ABS, 19S- IgM-FTA-ABS и др.);
  3) реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РИГА).
  
  Многообразие серологических реакций для диагностики сифилиса приводит к ненужным затруднениям. В целях упорядочения применения серологических реакций для диагностики сифилиса была разработана "Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис".
  
  Перечень используемых методов диагностики сифилиса в каждой конкретной лаборатории зависит от задач, стоящих перед лабораторией, и ее материальных возможностей. В состав комплекса серологических реакций, предназначенного для диагностики сифилиса, инструкцией предусмотрено применение РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МР. Помимо перечисленных методов, в последние годы большое значение придается использованию иммуноферментного метода (ИФА), который характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, все методы диагностики сифилиса можно разделить на 4 группы:
  
  1) отборочные, поисковые методы - МР;
  2) диагностические (подтверждающие диагноз) - РСК с кардиолипиновым и трепонем-ным антигенами, ИФА, РИФ;
  3) реакции, применяемые для контроля терапии, - РСК с кардиолипиновым и трепо-немным антигенами, РНГА с трепонемным антигеном, ИФА;
  4) реакции экспертизы - в случае расхождения серологических реакций с антигеном применяют РИТ или ИФА.
  
  Комплекс серологических реакций применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц с клиническим и анамнестическим подозрением на сифилис, а также при профилактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.
  
  Из специфических реакций на сифилис наиболее широкое применение нашли реакции РИТ и РИФ. Они необходимы для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, распознавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и сомати-еских больных, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на данную инфекцию, установления ретроспективного диагноза заболевания, а также для оценки эффективности лечения. Но главным показанием к постановке РИТ являются положительные результаты при использовании РСК и МР у лиц без клинических и анамнестических признаков сифилиса, в то время как при диагностике первичного серонегативного сифилиса лучшим тестом является РИФ. Отсутствие специфических антител в сыворотке крови или обнаружение их в низких титрах возможно и при других формах сифилиса, главным образом в поздней стадии заболевания, в связи с чем параллельная постановка нескольких специфических серологических тестов повышает возможность выявления больных сифилисом. Диагноз скрытого с ифилиса требует обязательного подтверждения положительными специфическими серологическими реакциями.
  
  Для диагностики сифилиса, распознавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и соматических больных, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис допускается замена РИФ и РИТ реакциями ИФА и РИГА (приказ МЗ РФ № 286 от 1993 г.).
  
  В табл. 8.1 и 8.2 представлены результаты серодиагностики сифилиса различными методами, используемыми в лабораториях.
  
  Таблица 8.1. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса, с результатами РИФ
  

  Методы	РИФ	РИГА	МР	РСК	ИФА
  Совпадение с РИФ, %	100	89	77	85	94

  
  
  Таблица 8.2. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса, с результатами РИФ + РИГА
  

  Методы	РИФ + РИГА	МР	РСК	ИФА
  Совпадение с РИФ + РИГА, %	100	83	86	98

  
  
  

  Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис

  
  Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (МР) на сифилис в норме отрицательная.
  МР позволяет выявить антитела к кардиолипиновому антигену бледной спирохеты. МР при изолированном применении является не диагностическим, а отборочным тестом, в связи с чем на основании ее позитивности диагноз сифилиса не устанавливают, а пациенту проводят диагностические тесты (РСК, ИФА). С помощью МР обследуют лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на венерические болезни, больных соматическими заболеваниями и др.
  
  Существует несколько вариантов микрореакций - VDRL, CMF, RPR и др., отличающихся друг от друга в основном применяемым антигеном.
  
  

  Реакция Вассермана с кардиолипииовым и трепонемным антигенами

  
  Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами в норме отрицательная.
  Реакцию Вассермана (РВ) применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц, имевших половой контакт с больным сифилисом, лиц с клиническим и анамнестическим подозрением на сифилис, а также при профилактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, в том числе лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.
  
  При первичном сифилисе РВ в большинстве случаев не имеет большого диагностического значения, так как распознавание заболевания, как правило, проводят на основании клинических данных и исследования на бледную спирохету. Однако при выявлении подживших язв неясной этиологии, когда в большинстве случаев бледную спирохету найти не удается, РВ имеет большое значение. Степень выраженности гемолиза в РВ оценивают плюсами: полное отсутствие гемолиза - 4+ (РВ резкоположительная), едва начавшийся гемолиз - 3+ (РВ положительная), значительный гемолиз - 2+ (РВ слабоположительная), полный гемолиз - РВ отрицательная.
  
  Если данные РВ в первичном периоде заболевания сифилисом менее важны для диагностики, то для установления длительности срока лечения и сроков наблюдения они имеют исключительно важное значение. В первые 15-17 дней после появления твердого шанкра РВ обычно отрицательная. В дальнейшем она переходит в положительную, причем процент положительных результатов возрастает с увеличением срока, прошедшего с начала появления шанкра до момента повторного исследования крови. В первые 5-6 нед заболевания РВ положительна в 0,25 %, на 7-8-й неделе - в 75-80 %, а на 9-10-й неделе - в 100 % случаев [Овчинников Н.М. и др., 1987]. Деление первичного сифилиса на серонегативный (РВ от-рицательная) и серопозитивный (РВ положительная) имеет большое значение для определения длительности лечения. Если больных, начавших лечение при первичном серонегативном сифилисе, снимают с учета после полноценного лечения и годичного диспансерного наблюдения, в течение которых в первые 6 мес РВ назначают ежемесячно, а затем один раз в квартал, то при первично серопозитивном сифилисе больных снимают с учета только после полноценного лечения и 3 лет последующего наблюдения. РВ назначают один раз в месяц до полной негативации РВ, до окончания второго года - один раз в квартал, в течение третьего года - один раз в 6 месяцев.
  
  При вторичном сифилисе РВ положительна почти в 100 % случаев. Отрицательные результаты РВ при свежем нелеченном вторичном сифилисе наблюдаются очень редко. При вторичном рецидивном сифилисе РВ положительна в 98-100 % случаев. Следует отметить, что у истощенных лиц при так называемом злокачественном сифилисе и моносимптомных проявлениях вторичного рецидивного сифилиса РВ может быть отрицательной.
  
  При третичном сифилисе РВ положительна у 70-75 % больных [Овчинников Н.М. и др., 1987].
  
  Наибольшее значение РВ имеет при скрытом сифилисе, так как какие-либо наружные проявления сифилиса в это время отсутствуют. В скрытом периоде сифилиса РВ бывает положительной в 40-96 % случаев в зависимости от длительности заболевания, интенсивности предшествующей терапии и т.д. Диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции, отрицательные же роли не играют. Необходимо помнить, что в последние годы наблюдается рост заболеваемости скрытым сифилисом во всех странах.
  
  Большое значение проведение РВ имеет при сифилисе нервной системы. При этих заболеваниях необходимо проводить РВ не только с сывороткой крови, но и с цереброспинальной жидкостью и выполнять полное ее исследование. Сопоставление результатов РВ с сывороткой крови и цереброспинальной жидкостью может дать ценную информацию для дифференциальной диагностики. Так, при сифилисе головного мозга РВ с сывороткой крови положительна в 60-70 %, а с цереброспинальной жидкостью - примерно в 10 %, при прогрессивном параличе она положительна в обоих случаях почти в 100 % исследований.
  
  При врожденном сифилисе РВ бывает положительной почти у 100 % детей с проявлениями раннего врожденного сифилиса и у 70-80 % - при позднем врожденном си-филисе.
  
  Под влиянием лечения выраженность положительной РВ начинает быстро снижаться. Особенно наглядно эти изменения видны при оценке эффективности лечения с помощью метода ИФА, который позволяет количественно оценивать результаты исследова-ний. Встречаются больные, у которых, несмотря на полноценное лечение, РВ остается резко положительной и после лечения. В таких случаях говорят о серорезистентном сифилисе.
  
  Положительные результаты РВ на сифилис у лиц, не страдающих этим заболеванием, называют ложноположительными. Частота ложноположительных результатов у здоровых лиц составляет 0,2-0,25 %. Если процент неспецифических ложноположительных результатов РВ у здоровых очень мал, то при некоторых заболеваниях он может быть высоким. Все неспецифические результаты серологических реакций можно разделить на следующие основные группы.
  
  1. Заболевания, обусловленные наличием общих антигенов у сходных возбудителей: возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, трепонема полости рта, лептоспиры.
  
  2. Положительные реакции, обусловленные изменением липидного обмена и изменением в глобулинах сыворотки. К ним относятся положительные результаты у беременных, больных подагрой, нарушения липидного состава в результате отравления свин-цом, фосфором, после приема натрия салицилата, дигиталиса и др. В число этих реакций следует включить и положительные реакции при некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, малярия, пневмония, лепра, эндокардит, коллагенозы, инфаркт миокарда, сотрясение мозга, онкологические заболевания, цирроз печени и др.).
  
  Кроме качественной оценки РВ, имеется метод ее количественной постановки с различными разведениями сыворотки крови (1:10, 1:20, 1:80, 1:160, 1:320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резко положительный результат (4+). Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике некоторых форм сифилиса и при контроле за эффективностью терапии.
  
  

  Иммуноферментный метод диагностики сифилиса

  
  Антитела класса IgM в сыворотке в норме не определяются.
  Из всех серологических методов диагностики сифилиса метод ИФА является наиболее чувствительным (свыше 95 %) и специфичным (100 %). При его использовании в ыявляются антитела классов IgM и IgG. Антитела класса IgM имеют важное значение для диагностики первичного, вторичного и врожденного сифилиса. Выявление антител к иммуноглобулинам класса М говорит о наличии у больного первичного, вторичного или врожденного сифилиса (см. рис. 8.1). Антитела класса IgM выявляются в сыворотке крови со 2-й недели после заражения. В процессе лечения уровень антител класса IgM у больного снижается. По его уровню можно следить за эффективностью проводимого лечения. После успешного лечения уровень антител класса IgM снижается до отрицательных результатов. Антитела класса IgG появляются в острый период заболевания и могут сохраняться у вылечившихся пациентов до 20 лет и более. При использовании метода ИФА сифилис диагностируется в более ранние сроки, чем при использовании РВ. Согласно приказу Минздравмедпрома РФ № 286 "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем" от 7 декабря 1993 г., в качестве специфического теста для подтверждения сифилиса вместо реакции иммобилизации бледных трепонем и РИФ рекомендуется использовать иммуноферментный анализ.
  
  Метод ИФА применяют для диагностики сифилиса, дифференцирования ложноположительных результатов, полученных в РВ, контроля за эффективностью лечения.